Мигрень: новые лекарства и их эффективность

Мигрень преследует человека почти всю жизнь. У кого-то приступы случаются раз в полгода, у кого-то — через день. Раньше пациентам с этой хронической болезнью советовали «завязать и лежать». Однако, по данным ВОЗ, мигренью страдают 14% населения планеты, и хотя точная причина её возникновения до сих пор не найдена, появились препараты, которые у 10–15% больных полностью убирают приступы. О том, как выбрать лекарство и считать ли появление новых средств за 30 тысяч рублей в месяц революцией, «Фонтанка» спросила у Александра Амелина, невролога, профессора, руководителя Центра лечения головной боли и головокружения ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

Многие называют мигрень сосудистым заболеванием головного мозга. По словам профессора Амелина, это не совсем так. «Мигрень — заболевание центральной и периферической нервной системы, где происходят репетиции очередного приступа. А спектакль разыгрывается действительно в сосудах. Но они только показывают проблему, а не участвуют в её создании», — объясняет он. Если кто-то найдёт причину возникновения мигрени, человечество будет ему благодарно.

— Александр Витальевич, боль часто объясняют спазмом сосудов. Они совсем ни при чём? — Некоторые врачи до сих пор назначают при мигрени анальгетики вместе с но-шпой, считая спазм причиной боли. Но состояние сосудов во время приступа — это следствие, а не причина. В этот момент происходит не спазм, а расширение сосудов, довольно выраженное — паретическое. Сосуды становятся «ленивыми», «вялыми», и каждый сердечный выброс, как порыв ветра, ударяет по ним. Поэтому боль при мигрени чаще пульсирующая. Нитроглицерин, мощный вазодилататор, провоцирует приступ мигрени.

— Эта пульсация пугает. А вдруг «сосуд порвётся»? — Всё происходит в сосудах твёрдой мозговой оболочки, а не головного мозга, поэтому можно не беспокоиться о геморрагическом инсульте. Большинству пациентов с мигренью это не грозит. Но у некоторых риск ишемического инсульта повышен — у курящих женщин детородного возраста, принимающих гормональные контрацептивы, с мигренью с аурой.

Справка. Мигрень с аурой встречается примерно у 10% страдающих мигренью. Аура — комплекс неврологических проявлений, возникающих в среднем за 20–40 минут до головной боли. Существует предположение, что Михаил Булгаков страдал мигренью с аурой и наградил ею Понтия Пилата: «Более всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла, и всё теперь предвещало нехороший день, так как запах этот начал преследовать прокуратора… нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь…»

Чаще всего аура бывает не обонятельной, а зрительной: в глазах возникают слепые пятна или мерцающие линии — сначала маленькие, потом могут разрастаться и занимать всё поле зрения. Их особенность — однотонность, серебристо-белый цвет. В отличие от затылочной эпилепсии, которая может сопровождаться цветными зрительными образами.

— Сильная головная боль пугает, и люди отправляются делать МРТ, УЗИ, КТ. Им говорят: «Всё хорошо». А им плохо. — Это напрасная трата денег. Приди пациент к доктору сразу, и он по типичной клинической картине соберёт анамнез, и МРТ не потребуется. Врачи назначают МРТ, если состояние может быть похоже на опухоль, и её надо исключить. В неврологии кроме мигрени есть ещё 4 патологии с сильной головной болью: кровоизлияние в мозг или под оболочки, менингит, посттравматическая гематома, кластерная головная боль. Все они диагностируются без труда.

Если у девушки голова болит с подросткового возраста, а ей уже сорок, вряд ли она 30 лет носит опухоль. Проблемы с диагностикой возникают в дебюте, когда приступ случается впервые в жизни. Повторяющиеся приступы раз в месяц или чаще, при хорошем самочувствии в «светлых» промежутках, вряд ли имеют органическую природу — они, в отличие от мигрени, прогрессируют и сопровождаются дополнительной неврологической симптоматикой.

Мигрень — хроническое заболевание на всю жизнь. Частота приступов варьируется: у кого-то раз в месяц, у кого-то раз в полгода, у счастливчиков — раз в год (чаще это мужчины с мигренью с аурой). У некоторых приступы случаются через день и чаще. Лечить их нужно по-разному: тех, у кого редко, — одним, у кого часто — другим.

— Самостоятельная борьба с мигренью начинается с цитрамона или парацетамола и заканчивается сильными НПВС. Когда они не помогают, человек идёт к врачу. Что ему предложат? — Лечение делится на два направления. Первое — купирование развившегося приступа, устранение боли здесь и сейчас. Второе — профилактика будущих приступов. Она назначается, когда приступы случаются более 4 раз в месяц. Длительность профилактики — не меньше 12 месяцев, потом пробная отмена. Это лечение, модифицирующее течение заболевания: оно не избавляет от мигрени, но сокращает количество приступов, у некоторых они вовсе прекращаются во время лечения.

— Прекращаются во время лечения? А потом? — «Потом» не бывает, лечение длится всю жизнь. Оно способно контролировать течение хронического заболевания. Если у человека было 20–25 приступов в месяц, а на фоне профилактики их число сократилось наполовину — это победа.

— Когда появились триптаны, их восприняли как панацею. Теперь снова не помогают. — Медики никогда не называли их панацеей. Триптаны и сейчас многим помогают. Чтобы выбрать свой, нужно испытать несколько. Сейчас на рынке есть ризатриптан, суматриптан, элетриптан, золмитриптан. Взяли, например, триптан № 1 и в самом начале боли четыре приступа подряд пытаетесь её купировать. Если в двух случаях нет эффекта — препарат сомнительный, надо менять. Если в трёх — четвёртый раз и принимать не надо.

Принимать лекарство при мигрени следует в самом начале боли: чем раньше, тем лучше. Если терпеть, эффективность снижается. Важен и путь введения. Если пациента подташнивает, триптан внутрь будет работать хуже: из-за спазма ЖКТ лекарство не попадёт в тонкую кишку, останется в желудке и усилит тошноту. Таким пациентам лучше использовать назальный спрей — есть триптан в такой форме. Ректальные свечи сейчас найти сложно, но суппозитории НПВС есть в аптеках. Важно отличать мигрень от других болей, например головной боли напряжения — там триптан не поможет.

— Появление новых препаратов, блокирующих нейропептид CGRP, называют прорывом. Это революция? — Отчасти. Преимущества очевидны — это таргетные лекарства, целенаправленно воздействующие на пептиды, родственные гену кальцитонина. Во время приступа концентрация этого белка в плазме и слюне растёт. Введение белка добровольцам вызывало мигрень, так была открыта его роль и созданы препараты, блокирующие его образование и выделение.

— Первыми в России появились инъекции. Как их назначают? — Эренумаб (торговое название «Иринэкс») и фреманезумаб («Аджови») вводятся раз в месяц, подкожно. Назначаются на три месяца, затем решается, стоит ли продолжать. Некоторым помогает через неделю, другим — через три месяца. Сроки установлены клиническими исследованиями.

— Четвёртый месяц — перерыв? — Нет, через три месяца оценивается, насколько уменьшилось число дней с мигренью. Если уменьшилось наполовину и больше — препарат эффективен. Дальше эффект, скорее всего, будет нарастать.

— Другие препараты зарегистрированы в прошлом году. Они в таблетках. — Это два препарата из класса гепантов — атогепант («Кьюлипта», только для профилактики) и римегепант («Нуртек», для купирования и профилактики). Оба блокируют CGRP.

— В чём отличия инъекций от таблеток? — Инъекции — моноклональные антитела, действующие на сам пептид. Таблетки — химические соединения, действующие на рецептор пептида. В первом случае препарат «топит корабль» до того, как он добрался до пирса, во втором — залепляет замочную скважину, и рецептор не работает.

— Делается ли перерыв в лечении? — Медицинского и биологического объяснения прерыванию нет. Есть только финансовые причины. Эти препараты дорогие, а у нас нет возврата денег пациентам, как за рубежом.

Справка. Стоимость анти-CGRP препаратов в аптеках Петербурга:

• «Аджови» и «Иринэкс» — один шприц — в среднем 22 000 рублей;
• «Нуртек» — упаковка 2 таблетки — от 2 300 рублей;
• «Кьюлипта» — упаковка 28 таблеток — 28 000–32 000 рублей.

Существенная оговорка для женщин детородного возраста: после инъекций планировать беременность можно не раньше чем через полгода (пять периодов полувыведения) после прекращения применения. При применении гепантов — уже через месяц.

— Есть ли данные по эффективности новых лекарств? — Процент отвечающих на лечение колеблется. Это первый класс препаратов, которые примерно через год обеспечивают полное исчезновение приступов у 10–15% пациентов. У остальных — уменьшение дней с головной болью на 50–75%. Есть пациенты, которым помогает плохо, но их мало. Панацеи не бывает.

Я говорю об исчезновении приступов, а не об излечении. Никто не гарантирует, что они не вернутся. Мигрень провоцируют десятки триггеров — шоколад, цитрусовые, красное вино и так далее. Перечислено уже несколько десятков. Значит, на самом деле мы ничего о них не знаем. Человеку, пытающемуся избежать всего, впору впасть в депрессию.

Мы знаем связь мигрени с изменением гормонального статуса у женщин. У девочек мигрень появляется с первыми месячными, беременность влияет на её течение, менопауза может избавить от приступов. У большинства женщин, принимающих гормональные контрацептивы, высок риск ухудшения, но для некоторых течение болезни не меняется.

Справка. Профессор говорит: «Мигрень можно успокоить порядком. Приступы провоцируются неправильным образом жизни. В первую очередь — нарушением циркадных ритмов. Людям с мигренью не рекомендуется работать или тусить по ночам. Ночью они должны спать. Алкоголь, особенно красные вина, содержащие триптофан, — тоже триггер. Другие влияния менее очевидны, но отбрасывать их нельзя».

— Ещё один новый способ — ботокс. Можно наколоть лицо в центре красоты и жить спокойно? — Нельзя. Препараты ботулинического пептида используются только для лечения хронической мигрени (боль более 15 дней в месяц). Вводятся по специальному протоколу — в 31 строго фиксированную точку, при необходимости добавляют ещё 8. За процедуру вводят 155–195 единиц ботулотоксина типа А. Основное лечебное свойство — блокирование CGRP в нервных волокнах тройничного нерва. Вводить нужно раз в три месяца. Эффективность оценивают после двух курсов — через полгода. Если два сеанса не помогли, больше пытаться не надо. Препараты ботулотоксина используют в монотерапии или в сочетании с гепантами или моноклональными антителами. Это не новый метод, в России он разрешён более 10 лет назад.

— Какие противопоказания у препаратов первой линии? — Цена. Препараты антисиджиартерапии эффективны и безопасны, у них минимальные побочные эффекты. Единственный значимый минус — стоимость. Государство должно обратить внимание на эту категорию пациентов: во всём мире хроническая мигрень признана социально значимым заболеванием. Она не убивает, но люди с частыми приступами — не работники. Компенсировать затраты на лечение — самое гуманное, что можно сделать. Есть те, кто может потратить 25–30 тысяч рублей на лекарство, но таких немного.

— Прежде для профилактики использовались препараты для других патологий. Сейчас это вторая линия. Их вообще не назначают? — Они остаются востребованными при сочетании болезней: например, при мигрени с депрессией, эпилепсией, нарушением сердечного ритма или вестибулярными расстройствами. То есть препараты не забыты, просто сузился круг пациентов, которым их стоит назначать.